Fibrolisi: Trattamento della “Nevralgia del nervo occipitale di Arnold”

Introduzione

Fibro [da fibra]. – Primo elemento di parole composte della terminologia scientifica, nelle quali indica connessione o relazione con una struttura fibrosa, o anche con tessuto fibroso o connettivo.

lisi– Dal gr. lýsis ‘scioglimento, scomposizione, separazione, demolizione’.

La fibrolisi diacutanea consiste in un intervento specifico strumentale, finalizzato alla normalizzazione delle funzioni del sistema muscolo-scheletrico, con estrema precisione e conservando l’integrità della pelle. È considerato un atto chirurgico a “cielo coperto (chiuso)”, col quale vengono rotte (lisate) aderenze e corpuscoli fibrosi responsabili di svariate patologie, o della loro simulazione.

Si tratta di una tecnica per uso specifico, che offre ottimi risultati nel trattamento di varie patologie che colpiscono il sistema muscoloscheletrico, soprattutto se applicata a livello dei tessuti molli.

La tecnica di esecuzione è semplice, ma richiede una manualità sicura e precisa, oltre che una sensibilità che solo l’esperienza e la pratica costante riescono a garantire.

Si affonda quindi la punta dell’ansa terminale di idonea curvatura nella piega formatasi, in modo che la parte sollevata vada a riempire la concavità dell’ansa stessa.

Se la formazione fibrosa irregolare è superficiale, e facilmente comprimibile su un piano osseo, è sufficiente eseguire dei brevi movimenti di “va e vieni”, spostando la cute stessa sui piani profondi.

Dopo aver agganciato il nodulo con la punta dello strumento, si eseguono dei piccoli e veloci movimenti a scatto, esercitando una pressione variabile in base alla resistenza del nodulo stesso.

Scopo della terapia è quello di sfaccettare la superficie del corpo fibroso in modo da riuscire nel corso di poche sedute (due o tre a distanza di qualche giorno fra di loro) a frammentarlo meccanicamente per via diacutanea.

Qualora ciò non fosse possibile completamente, può essere sufficiente allontanarlo dalle terminazioni sensitive irritate e responsabili della sintomatologia algica.

La seduta terapeutica provoca un discreto disturbo doloroso specie nei punti di maggiore aderenza.

Dopo la seduta si può avere una temporanea riacutizzazione dei sintomi, destinata a scomparire in breve tempo.

La sua azione di rilascio tra le partizioni interfasciali e miofasciali ripristina il corretto scorrimento dei differenti piani anatomici durante il movimento e risolve potenziali fenomeni di compressione che possono causare dolore e disfunzione.

La fibrolisi ha importanza anche ai fini “diagnostici”, perché rende possibile percepire e localizzare, per mezzo di una palpazione profonda strumentale, la presenza di formazioni fibrose nel contesto dei tessuti molli. Le spatole utilizzate consentono di esplorare e localizzare processi reattivi anche di modesta entità grazie alla forma dello strumento e alle piccole dimensioni delle punte esploranti, e di trattare anche zone situate in profondità.

La strumentazione consiste in una serie di ganci; I fibrolisori. I manipoli (generalmente) e gli steli, e le punte, sono in acciaio inox. La parte più importante dello strumento è la spatola, che deve essere penetrante, per far sì che il fibrolisore possa essere definito tale.

Ogni qualsivoglia altro strumento dotato di forma a “gancio”, ma assente delle suddette caratteristiche, non può essere classificato come fibrolisore.

Si tratta di dolore localizzato nella regione nucale, principalmente da un lato (talune volte su entrambi), che può estendersi in alto verso la fronte e, talora, verso la spalla

E’ cronico e causato da irritazione, o danno, del nervo omonimo che decorre simmetrico da ciascun lato della nuca.

Il dolore è spasmodico, pulsante o urente, che irradia verso il vertice e la fronte.

Fonte: “National Institute of Neurological Disorders and Stroke”.

La nevralgia occipitale, conosciuta anche come nevralgia di C₂ o di Arnold, in accordo con la definizione della International Headache Soci­ety (IHS), è una cefalea caratterizzata da un importante un dolore trafittivo (penetrante), lancinante e trafittivo nelle aree innervate dal nervo grande occipitale, dal piccolo nervo occipitale e dal terzo nervo occipitale (ramo dorsale di C3). È in particolare il nervo grande occipitale (che origina dal ramo di divisione mediale della branca posteriore del secondo nervo cervicale, nervo sensitivo deputato all’innervazione della cute e del cuoio capelluto della regione occipitale e della galea capitis ad essere maggiormente chiamato in causa nella estrinsecazione della nevralgia occipitale.

I soggetti affetti presentano solitamente crisi dolorose intense, unilaterali (o bilaterali) di intensità severa, che originano in regione nucale e occipitale fino a coinvolgere la parte anteriore del capo e la regione fronto-orbitaria, in virtù delle connessioni interneuronali trigemino-cervicali nei nuclei spinali trigeminali, dolore localizzato nella distribuzione del grande, piccolo e terzo nervo occipitale.

I sintomi possono presentarsi intermittenti-continui-ricorrenti, che vanno della durata da pochi secondi a qualche minuto. Talvolta può accompagnarsi ad allodinia e disestesia nelle aree interessate durante una innocua stimolazione dello scalpo e/o dei capelli.

Infine, a fini dell’inquadramento della NO, deve possedere una (o entrambe) delle seguenti caratteristiche:

1. Dolenzia sulle branche del nervo affette;
2. Zone grilletto all’emergenza del nervo grande occipitale o nell’area di distribuzione di C2.

(Headache Classification Committee of the International Headache Society o IHS)

La nevralgia occipitale deve essere, comunque, differenziata dal dolore occipitale eziologicamnte generato da patologie atlanto-assiali (o intervertebrali), o dalla presenza di tp – trps muscolari o inserzionali.

Il dolore occipitale può  essere scatenato da:

• Stress fisico
• Trauma, contrazioni ripetute dei muscoli del collo;
• Malformazioni della cerniera atlo-occipitale;
• Eccezionalmente da tumori che incrociano il decorso del nervo.

In virtù di ciò sopradescritto, si prende in considerazione che il meccanismo funzionale della metodologia applicata, e il relativo outcome positivo, si possa riassumere come segue:

AZIONE MECCANICA > AUMENTO DELLA TEMPERATURA LOCALE > MECCANOTRASDUZIONE > RISPOSTA BIOCHIMICA >  DISSOLUZIONE > SCORRIMENTO (LIBERAZIONE)

In conclusione, a livello tissutale, promuove:

• La risolubilzzazione dell’acido ialuronico;
• Sulla disgregazione delle subunità (aggregazioni proteiche), artefici di ciò che veniva definita fibrosite;
• La degradazione in generale.

Andrebbe attenzionata anche una ulteriore ipotesi, che prende origine dai carichi di attrazione gravitazionale e dalla pressione atmosferica esercitata sul corpo.

Fibrosite: il termine “fibrosite”  fu coniato da William Gowers (neurologo britannico) nel 1904 per indicare fenomeni di lombalgia riscontrata in giovani adulti attribuiti ad un’infiammazione del tessuto fibroso delle masse muscolari.

Tra le diverse  definizioni, suggerite da accurati studi compiuti risalenti ai primi del ‘900, ne ricordiamo una in particolare; quella di Stockman (1920), che riscontrò istologicamete questa infiammazione: La “fibrosite” è uno stato di infiammazione cronica del tessuto fibroso bianco delle aponeurosi, delle guaine, dei muscoli, dei nervi, dei legamenti, dei tendini, del periostio e del tessuto sottocutaneo.

Secondo i primi studi effettuati, il fatto che le fibrositi  siano più evidenti nella regione cervicale e lombosacrale e, quindi, in corrispondenza delle cerniere su cui si articolano gli arti dello scheletro appendicolare (punti cardine della statica e della dinamica) e su cui si ancorano i muscoli dei cingoli scapolari e coxo-femorali è, senz’altro, un fattore da non sottovalutare, ed è coincidente agli ulteriori studi, classificazioni, e validazioni compiuti negli anni successivi alla coniazione di questo termine, quindi dagli anni ’70 in poi.

Nel Dopoguerra ci si rese conto che il termine “fibrosite”, con il quale la malattia veniva ancora definita – composto dal suffisso “ite” –, indicativo della presenza di un processo infiammatorio, non era appropriato in quanto la malattia non manifestava segni di origine flogistica.

Venendo, pertanto, esclusa la presenza di un’infiammazione, la malattia venne considerata una patologia su base esclusivamente psicologica.

La fibrosite, sia di origine infiammatoria, traumatica, vascolare che neurogena, si manifesta sotto forma di noduli isolati o multipli, fusiformi o rotondeggianti e dalle dimensioni che vanno da una capocchia di uno spillo ad nòcciolo, e di consistenza alquanto dura. Quelli di forma irregolare, soprattutto,  sono determinanti all’innesco del dolore tipico degli esiti corpuscolari di fibrosite, durante l’atto di esplorazione con la spatola. Ciò che prova il paziente è facilmente descrivibile: basta immaginarsi di pungersi con uno spillo, la cui punta si rompa e rimanga conficcata nel dito. Oppure la tipica scheggia di legno. Ogni qualvolta verrà esercitata pressione su un qualsiasi piano d’appoggio, percepiremo il tipico dolore fitto e intenso che tutti noi, almeno una volta nella vita, sicuramente abbiamo provato.

Payne propose  un’interpretazione della origine patologica della fibrosite, dove i fattori psicogeni contribuiscono in modo significativo alla comparsa delle sintomatologie fisiche. Quest’ultime si manifestano con stress del rachide cervicale, in particolare quello lombare. Queste anomalie sono collegate secondo alcuni autori alle turbe del sonno. La diagnosi di fibrosite sembrerebbe agevole e sensibile al metodo dell’esclusione e cioè se l’obiettività clinica, l’assenza di precedenti traumatici, gli esami di laboratorio, quelli radiografici sono normali, si possono escludere altre patologie reumatologiche tipo: connettiviti, poliartrite reumatoide, spondilosi anchilosante, patologie reumatiche gastro-enteriche.

Immaginare la funzione del fibrolisore è, in realtà, è molto più facile di quanto si possa immaginare. Ipotizziamo di rompere un uovo in una padella, lasciandolo successivamente esposto al caldo sole estivo.

Ci potremmo facilmente accorgere che, in poco tempo dall’esposizione, la parte acquosa sarebbe indotta ad evaporazione, mentre quella proteica, che non è in grado di farlo, si organizzerebbe, rimanendo attaccata al fondo della padella. Un altro esempio è l’essicazione di uno starnuto su un vetro.

“I FALSI POSITIVI”: breve illustrazione differenziale. [A] – [B]

In medicina, dove solitamente viene ipotizzata una malattia, un falso positivo indica un risultato positivo di un test, nonostante la condizione non sia presente.

Quersiti essenziali da porsi in entrambi i casi [A] – [B]

 Siamo in possesso di un referto diagnostico (ad esempio ecografico o rmn), e un inquadramento diagnostico dello specialistica, a cui far rifermento?

 Il tessuto in questione ha subito un danneggiamento? Di quale entità? Ecc. ecc.

Per inciso, ed onestà intellettuale, quelle appena descritte non rappresentano gli unici parametri da acquisire per determinare la somministrazione della fbl o meno.

Va, di conseguenza, escluso da questo tipo di trattamento tutto ciò che possa essere considerato fuorviante. Quindi, la differenza che sta tra la reale necessità e la concretezza che sia la strada più consona da seguire. 

• Quando non usare un lisore in caso di falso positivo?! [A]

TRATTAMENTO DELLE MASSE MUSCOLARI

1. Non lo si utilizza quando, ad esempio, nella fase di palpazione manuale non si riconoscono le caratteristiche tipiche che richiedono l’uso del gancio (texuture inspection) – (non configurabili e riconducibili alle caratteristiche promosse da corpuscoli o masse aderenziali);
2. Cambiare strategia;

• Il tessuto palpato appare costituito da un “tutt’uno” senza particolari punti target specifici (non configurabili e riconducibili con quelli promossi da corpuscoli o masse aderenziali). Inoltre, sempre alla palpazione profonda, innesca irradiazione sintomatica in altre aree o pertinenze;
• Quindi il dolore è diffuso, sempre omogeneo, proiettato (o non);
• In questo caso non sarebbe necessario il fibrolisore, ma nell’eventuale presenza di trps, il gancio potrebbe essere uno strumento ugualmente utile.

Sintesi procedurale:

Palpazione del tessuto > Vi è manifestazione elettiva (inclusa l’irradiazione)?  > La texture appare ordinata e cronologicamente/clinicamente incongrua al tipo di sintomo (no imbrigliamenti riconducibili a corpuscoli o masse aderenziali, e relative manifestazioni) > il gancio potrebbe non servire > avvalersi di altra metodologia.

• Quando usare un lisore in caso di falso positivo?! [B]

 TRATTAMENTO DELLE ENTESITI O FORAMI

1. Viceversa, in assenza di quadri sofferenziali discali e/o radicolopatie, già escluse dallo specialista (quindi dissociati da sintomi che parrebbero riconducibili a condizioni ben più complesse), procedendo al trattamento di alcuni punti (ad es il comparto sacrale) potrebbe essere possibile neutralizzare istantaneamente il disturbo. Si tratta del classico caso di alcune tipologie di glutalgie, sindromi da portafogli, o “false” Stessa regola, in taluni casi, ha valenza anche per il trattamento della NO, oggetto di questo articolo;
2. Utilizzare il lisore

Possono essere associate, a seguito, altre strategie utili. Ad es. massoterapia, pompages, fisoterapia strumentale ecc. 

NB: chiaramente questi sono solo due esempi, che possono essere soggetti ad una o più variabili da contestualizzare e ricostruire come un puzzle. 

Alcune controindicazioni:

 Fragilità capillare

• Flebiti
• Neoplasie
• Pazienti in trattamento con anticoagulanti
• Si sconsiglia altresì l’uso su aree cutanee oggetto di terapia localizzata con corticosteroidi
• Sindrome di Ehlers-Danlos

Illustrazione della metodologia generale

Una volta inquadrato il punto target, la metodologia è molto semplice e riassumibile come segue:

• Palpazione manuale;
• Scelta dello strumento adeguato, soprattutto l’inclinazione adeguata della spatola;
• Impugnatura corretta dello strumento;
• Posizionamento dello strumento sul punto bersaglio;
• Ispezione strumentale (setacciamento);
• Trazione;
• Micro massaggio manuale con funzione sedativa.

 Il ritmo (frequenza dell’impulso), la forza, l’ampiezza e il mantenimento della profondità, sono determinanti nella riuscita della tecnica.

Analizziamo punto per punto:

Palpazione manuale

Si tratta della classica ispezione dove, per mezzo di compressioni, spostamenti, test plica ecc., si ricercano reazioni dolorose allo stimolo (variazione della mimica, verbalizzazione, gestualità e segno di fuga), o condizioni di resistenza anelastica e imbrigliamento del tessuto ecc.

Scelta dello strumento adatto: su tre impugnature, sono montati sei ganci differenti.

Lato A: tre steli con lunghezza e raggiature variabili dalla più piccola alla più grande, che si scelgono per il trattamento di grosse interfacce muscolari;

Lato B: tre steli con lunghezza identica, ma dotati di spatole con angoli differenti, che si scelgono per piccole partizioni corporee, trattamento dei tendini e nel caso della fibrolisi atipica (che è quella in utilizzo per il trattamento della patologia di questo articolo).

 Impugnatura corretta dello strumento

Il lisore va impugnato seguendo una semplicissima, ma rigorosa, modalità che è replicabile all’impugnatura di una penna. Qualsiasi altra opzione non è da considerarsi corretta e, soprattutto, non consentirà la corretta comunicazione tra tessuto-strumento-terapista.

Posizionamento dello strumento sul punto bersaglio

La fibrolisi va somministrata sempre, e solo, su uno o più punti ben definiti e precisi.

Anche in questo caso la selezione è rigorosa, e non sempre risulta essere la strada più indicata. Il suo impiego non prevede il trattamento aspecifico.

Ispezione strumentale (setacciamento)

Corrisponde al momento più importante, che antecede l’applicazione. Questo ci permetterà (solo alcuni esempi:

1. di studiare il tessuto con la massima precisione
2. di determinare se sarà veramente necessario utilizzare lo strumento a gancio
3. di targettizzare il tessuto
4. di scegliere il tipo di impulso

Trazione

Corrisponde al momento determinante alla lisi. Il tessuto viene trattato con la somminstrazione di un impulso brusco e deciso (statisticamente fino a n.3 impulsi), o meno brusco ma sempre deciso (statisticamente fino a n.6 impulsi), che sono determinanti per la riuscita della lisi.

Micromassaggio manuale con funzione sedativa:

Corrisponde alla parte finale dove, a fronte di un ipotetico effetto rebond, si somministrano piccoli movimenti digitali circolari (o vibratori ad alta frequenza) con effetto sedativo. Diciamo una sorta di “coccola”.

Applicazione pratica

• Il paziente viene adeguato in posizione prona;
• Successivamente si esegue un’ispezione palpatoria manuale con pressione decisa, tale da rievocare sia il dolore, che l’intera sintomatologia nella sua distribuzione;
• Si impugna lo strumento dotato di spatola con angolo di 90°;
• La si appoggia sul punto target, in regime di fibrolisi atipica (perpendicolare);
• Si affonda con discrezione e si esegue un lieve rastrellamento del tessuto (ispezione strumentale);
• Successivamente, una volta delimitato il target, si somministrano n.3 (mediamente) impulsi bruschi e brevilinei;
• Si esegue la stessa procedura lungo tutto il margine sub occipitale, fino al raggiungimento del lato opposto;
• In conclusione si somministrano tecniche manuali con effetto sedativo e/o applicazione di vibrazioni;

Rivalutazione, raccolta delle osservazioni del paziente e misurazione dell’outcome.

Conclusioni e considerazioni personali

Poco prima ho indicato, nel paragrafo “illustrazione della metodologia”, la sequenza ideale al fine di somministrare una buona fibrolisi, tralasciando appositamente un punto; precisione. Quest’ultima, è la caratteristica più importante di tutte quelle sopraelencate, e che non bisogna mai dimenticare.

La fibrolisi è un atto che richiede estrema precisione, e che utilizza l’unico strumento ad uso percutaneo in grado di ottenere questo risultato, proprio grazie alle sue specifiche caratteristiche. Quindi, la lisi, dipende proprio dal lisore, e ciò ne consegue che la tecnica erediti il suo nome, proprio dal nome dello strumento che la promuove.

Inoltre, ci sarebbe sempre da porsi questo quesito: “Mi è veramente necessaria con questo paziente?!”

Anche in questo caso la risposta è molto semplice. Innanzitutto nella storia clinica del paziente devono presentarsi delle specifiche caratteristiche eziopatogeniche; in primis l’età anagrafica del disturbo e ciò che l’hanno prodotto. Successivamente la localizzazione, poiché ci sono aree predisposte alla maturazione di aggregati (a livello delle giunzioni articolari) ed altre, invece, che coinvolgono i tessuti molli (muscoli e tendini), ad esempio nel caso di: traumi diretti, lesioni muscolari, lesioni muscolo_tendinee, travasi emato_emorragici, overuse ecc.

Ad oggi, per quanto riguarda la patologia in questione, posso ritenermi pienamente soddisfatto, seppur i casi trattati non corrispondano ad un numero decisamente elevato di pazienti trattati.

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